TDAH – TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE E SUAS COMORBIDADES

O quadro clássico do transtorno, principalmente em seus subtipos Misto (hiperatividade, desatenção e impulsividade) e Hiperativo-Impulsivo não costumam apresentar dificuldade de diagnóstico.

Mas o transtorno raramente se apresenta isolado. Com uma frequência maior que 50 % vem acompanhado de outros distúrbios a que chamamos de COMORBIDADES. A presença de Comorbidades dá outra coloração ao quadro, dificultando muitas vezes seu reconhecimento. Também modifica o tratamento, na medida em que outras medicações são necessárias junto, antes ou depois da medicação específica para o TDAH. O prognóstico também se altera quando existem uma ou mais Comorbidades.

A prevalência (percentagem de indivíduos atingidos por determinada condição em um determinado momento) de cada Comorbidade depende de vários fatores: tipo de amostra escolhida (clínica ou populacional), fonte de informação, idade da amostra, sexo dos participantes, instrumentos usados, desenho da pesquisa, etc.. Daí porque os valores apresentados podem ser bem amplos. 

O tipo de amostra escolhida pode alterar os resultados porque na amostra clínica os indivíduos escolhidos já foram previamente selecionados quando procuraram um atendimento. Já na amostra populacional a escolha é aleatória em uma comunidade. Os indivíduos não procuram por atendimento especializado.

A fonte de informação também influencia no resultado, já que a visão de um professor costuma ser diferente da visão dos pais, p.ex. Por isso os valores encontrados costumam abranger um intervalo muito amplo.

Vale a pena lembrar que durante o ciclo de vida pode haver uma variação de comorbidades, com o desaparecimento de umas e surgimento de outras. E que algumas comorbidades só surgem em determinadas etapas da vida, como na Adolescência.

Sendo assim, a classificação entre Comorbidades mais ou menos frequentes poderá ser aleatória e influenciada pela experiência clínica, pelo local de atendimento, pelo grupo etário atendido e outros fatores circunstanciais.

COMORBIDADES MAIS FREQUENTES

TDAH com Transtorno Opositivo-Desafiador (TOD)

	Com uma prevalência estimada de 35% a 65 %, parece mais comum no sexo masculino. Sua incidência também varia com o tipo clínico, sendo mais encontrado no tipo predominantemente hiperativo-impulsivo, depois no tipo combinado e inexistente no predominantemente desatento. As características clínicas nos mostram sintomas que são comportamentos comuns às crianças, apenas em forma mais intensa. Seria um desvio quantitativo dos padrões normais de comportamento.
	TDAH com Transtorno de Conduta (TC)
	Com uma prevalência de 20% a 50 %, também parece mais comum no sexo masculino. Nessa comorbidade a idade é um fator importante, já que a incidência aumenta com a idade. A incidência também tem relação com o tipo clínico, novamente mais comum no predominantemente hiperativo-impulsivo, pouco no combinado e não encontrado no predominantemente desatento. As características clínicas nos mostram padrões de comportamento anormais, sendo os desvios dos padrões de comportamento não só quantitativos como qualitativos.
	TDAH com Transtorno de Ansiedade (TA)
	A prevalência estimada é de 30% a 40 %. A observação clínica parece demonstrar que essa comorbidade diminui a impulsividade, caso esteja presente. Entretanto traria maiores dificuldades na execução de tarefas complexas com maior demanda de memória de trabalho. Parece haver uma lentificação generalizada do pensamento e da ação, fazendo com que a criança pareça ter alterações no nível de inteligência ou transtornos de aprendizado. Dificuldades para dormir e queixas somáticas são comuns. As queixas somáticas, por vezes intensas também podem confundir o quadro. Os medos e as preocupações excessivas dificultam ainda mais a adaptação escolar, social e familiar. Eventos cotidianos se transformam em causa de grande ansiedade e sofrimento. A grande preocupação quanto ao seu desempenho escolar, familiar e social e a excessiva preocupação com o futuro, com situações hipotéticas ( separação dos pais, erros futuros ), podem até confundir o quadro com uma forma de Transtorno Obsessivo - Compulsivo. É importante ressaltar a mudança na avaliação quanto à benignidade da ansiedade infantil. Antigamente vista como benigna e transitória com remissão expontânea na idade adulta, sem maiores conseqüências para o desenvolvimento infantil. Estudos demonstraram que a ansiedade infantil não tratada pode ser precursora de Depressão Maior e de outros transtornos do espectro ansioso na idade adulta.
	TDAH com Transtorno de Humor Bipolar
	Talvez o transtorno psiquiátrico mais estudado na atualidade o Transtorno de Humor Bipolar em adultos e em sua forma de início precoce tem uma inequívoca comorbidade com o TDAH, principalmente em seus subtipos Misto e predominantemente Hiperativo-Impulsivo. A questão da prevalência ainda é objeto de grande polêmica, já que a sobreposição de sintomas entre os dois transtornos é muito grande. Alguns estudos indicariam uma prevalência em torno de até 10 %. A mania, na infância e adolescência, apresenta quadro atípico. Os sintomas são mistos, o curso é crônico em vez de episódico, com aumento de irritabilidade e agressividade, e com explosões de agressividade. A comorbidade entre TDA/H e THB parece obedecer a um movimento unidirecional, de forma semelhante ao que ocorre entre TDA/H e Tourette. Entre crianças com TDA/H o THB não parece ocorrer com frequência mais notável, ao passo que, por outro lado, crianças com THB na sua grande maioria também apresentam TDA/H.
	TDAH com Transtorno Depressivo (TDM)
	Tem uma prevalência estimada na literatura de 15% a 75 %. Os sintomas depressivos exacerbam as dificuldades inerentes ao TDAH, diminuindo a atenção e a memória, diminuindo ainda mais o rendimento escolar. Aumenta a sensação de fracasso e baixa a auto-estima já comprometida pelo TDAH. Como a depressão na infância e adolescência pode se manifestar com um aumento da agitação e da impulsividade, pode levar também a um aumento dos comportamentos disruptivos, trazendo dificuldades ao diagnóstico.

COMORBIDADES MENOS FREQUENTES

TDAH com Transtorno do Uso de Substâncias

     

A prevalência dessa comorbidade vai variar com a substância de abuso, mas o fato importante a ser ressaltado é que o fator de risco para a comorbidade não seria o TDAH em si mas as comorbidades com o Transtorno de Conduta e Transtorno de Humor Bipolar, esses sim fatores predisponentes ao abuso de substâncias. É uma prevalência mais encontrada em adolescentes e adultos, que tem um risco duas vezes maior que a população em geral.    

TDAH com Transtornos de Aprendizagem

Essa é uma comorbidade que ainda traz controvérsias. Seus índices de prevalência são extremamente variados, dependendo dos critérios, dos métodos e dos diversos tipos de transtornos abrigados sob a epígrafe geral de Transtornos de Aprendizagem.
Parece estar mais presente no tipo predominantemente desatento e traz um comprometimento no funcionamento geral significativamente maior do que o TDAH sozinho. O desempenho neuro-cognitivo está claramente comprometido em crianças e adolescentes.    

TDAH com Transtorno de tiques e Tourette

Embora a prevalência não seja tão expressiva, 3,5% a 17 %, é uma comorbidade frequentemente citada, talvez mais pelo contrário. Estima-se que 60 % ou mais das crianças com TT tenha também TDAH. Entretanto a prevalência de TT em crianças com TDAH é bastante pequena.  

TDAH com Transtorno do Ciclo do Sono

      Apesar de ainda não haverem estudos conclusivos sobre o adormecer, o acordar e o nível de alerta de pacientes com TDAH, os relatos clínicos frequentes dessas dificuldades sugerem a presença de uma comorbidade, mais do que a intensificação de sintomas próprios do TDAH (Thomas Brown).  

  

TDAH com Transtorno Obsessivo–Compulsivo (TOC)

      Alguns autores acreditam que este transtorno faça parte do espectro da Ansiedade, enquanto outros o veem ainda como um transtorno independente e passível de formar uma comorbidade como TDAH. Outros ainda acreditam que os sintomas e sinais que surgem sejam apenas reativos (mecanismos de defesa ou comportamentos compensatórios) ao TDAH e não configurem propriamente uma comorbidade. Ou quem sabe as duas possibilidades.